هحاول أتكلم عن الحاجات المهمة والأساسية في الـ History taking والأخطاء الشائعة اللي بتحصل في كل جُزء. أما مش هتكلم عن الـ History بالتفصيل.
في الـ Chief Complaint:
- اعرف المريض جاي انهارده ودلوقتي بالذات ليه لإن دي هي غالبًا هتكون أهم حاجة.
الأخطاء الشائعة هنا:
- ساعات بننسى نسأل عن السبب اللي خلى المريض ييجي انهارده خاصةً لو في تاريخ مرضى طويل أو لما المريض يبدأ القصة من أولها.
- ساعات نقاطع المريض لما يبدأ يتكلم في الأول لو مبدأش بالسبب اللي خلاه ييجي انهارده – الأحسن: خلي المريض يتكلم شوية والمريض من نفسه ممكن يتكلم عن السبب في نص الكلام.
- لو دا محصلش؟ بعد ما تسمع المريض شوية وتعمل paraphrasing أو summarizing للكلام عشان يكون عارف إنك سمعته كويس. اسأل عن السبب اللي خلاه ييجي انهارده.
في الـ History of Present Illness:
- خد وقتك في الجزء دا. دا من أهم الأجزاء في الـ history taking.
- ابدأ اعرف التفاصيل عن الأعراض الحالية عشان دا بيكون الأهم في الأول : زي الـ onset والـ course والـ duration.
- اعرف الضغوط أو الـ Stressors اللي كانت سابقة للأعراض.
- اعرف الأعراض المصاحبة واسأل عنها: مثلًا مريض جاي بيشتكي من حُزن وفقدان رغبة في عمل أي حاجة. هتحتاج تعرف إن دي من أعراض الـ Depression وتعرف أعراضه وتسأل عن بقية الأعراض.
- اعرف الـ Differential Diagnoses: مثلًا مريض عنده 58 سنة وأولاده جايبينه عشان بدأ ينسى بقاله فترة زي إنه ينسى حاجات في شغله لدرجه إن اضطر ياخد أجازة وبدأ ينسى أسماء أولاده ودلوقتي مش بيعرف ياخد باله من نفسه. الحاجة الشائعة هنا هي Alzheimers dementia. بس لو انت مش عارف إن من الـ Differential Diagnoses هنا مثلًا : الـ Normal Pressure Hydrocephalus: مش هتسأل عن حصل تغير في مشيته ولا لا أو الـ gait. وأخبار تحكمه في البول إيه. فممكن يفوتك تشخيص زي دا وهو نوعًا ما reversible و الـ prognosis بتاعه أحسن من الزهايمر.
- اعرف الـ comorbid disorders أو الأمراض المصاحبة: في مرضى كتير بيكون عندهم كذا تشخيص. يعني مثلًا الـ Bipolar disorder من الحاجات الشائعة المصاحبة له هي الـ Anxiety والـ Substance use. فلو إحنا مسألناش عن الـ comorbidities ممكن يفوتنا تشخيص هيساعدنا ويساعد المريض في الخطة العلاجية.
- أعرفها منين؟ في كتاب اسمه Diagnosis made easier. عامل جدول عن الـ comorbidities.
في الـ Past history:
- اعرف الأعراض اللي مريض بيشتكي منها حصلت قبل كدا ولا لا.
- اعرف راح لمين واتشخص إيه وأخد علاج إيه والعلاج ساعد ولا لا وأفكاره إيه عن العلاج.
في الـ Family history:
- اعرف في حد في العيلة عنده أعراض مُشابهة ولا لا. أخد علاج؟ إيه العلاج لو المريض يعرف. عشان في عائلات بتستجيب كويس جدًا على أدوية مُعينة.
- حد في العيلة راح لدكتور نفسي أو اتحجز في مستشفى نفسية ولا لا.
في الـ Medical History:
- اعرف المريض بيتعالج من أي حاجة تانية ولا لا وإيه الأدوية اللي بياخدها. (في أدوية وأمراض كتير بتعمل أعراض شبيهة لأعراض المرض النفسي زي مثلًا الـ hyperthyroidism والـ anxiety) – برده هتلاقي دا في الـ Differential Diagnosis.
حط قايمة بالـ Differential Diagnosis اللي انت شاكك فيها:
أرتب القايمة دي إزاي؟
مثلًا: مريض عنده 24 سنة جاي بيشتكي من هلاوس سمعية. هييجي في بالنا تشخيصات كتير منها مثلًا:
- Depression with psychotic features.
- Substance induced psychosis.
- Mania with psychotic features.
- Schizophrenia, schizophreniform, brief psychosis.
- medical condition (brain tumor).
الفكرة إن الطريقة دي ممكن تخلينا ننسى حاجات مهمة، جيمس موريسون بيتكلم عن طريقة جميلة في التفكير في الـ Differential Diagnosis اسمها The safety Hierarchy.
يعني إيه؟
يعني بنعمل قايمة من الـ Differential Diagnosis وبنقسمها كالآتي:
- بنحط في أول القايمة التشخيصات اللي بتحتاج علاج عاجل وغالبًا بتستجيب كويس للعلاج وليها أحسن prognosis. عشان لو مجاش على بالنا ممكن المريض يفوته علاج عاجل فيتضر. مثلًا لازم أول القايمة يتحط فيها Substance induced و الحاجات اللي due to medical condition.
- بنحط في آخر القايمة التشخيصات اللي العلاج غالبًا مش بيساعد فيها أوي، أو حاجات ليها very bad prognosis.
- بنحط في النص الباقي بقى.
تعالى نرتب قايمة بالـ Differential Diagnosis حسب الـ Safety Hierarchy للمريض اللي عنده 24 سنة وجاي بيشتكي من هلاوس سمعية:
Most desirable (most dangerous, most treatable, best outcome):
- Substance/medication induced psychotic disorder.
- Psychotic disorder due to another medical condition.
Middle Ground:
- Depression with psychotic features.
- Brief psychotic disorder.
- Mania with psychotic features.
Least desirable (hard to treat, worst outcome):
- Schizophrenia.
- Malingering.
بعد كدا في دماغنا بنسأل نفسنا:
- إيه اللي مع كل تشخيص وإيه اللي ضده.
- في الآخر بنحط التشخيص اللي بيفسر مُعظم الأعراض وبيكون اسمه Provisional Diagnosis. أو تشخيص مبدأي. عشان ممكن يظهر بعد كدا معلومات تغيّر التشخيص.
- لو في حاجة لسه مش عارفين نستبعدها وشاكين فيها: بنكتب لنفسنا التشخيص وجنبه (Rule out). عشان نتأكد من وجوده أو عدمه بعد كدا سواء بمعلومات أكتر أو بتحليل مثلًا.
يعني القايمة الطويلة اللي في دماغنا دي في الآخر هتتكتب كالآتي بعد ما أفكر فيها:
Provisional Diagnosis:
Brief psychotic disorder
Substance induced psychosis (Rule out)
يا ريت لو عندك إضافة أو تعديل أو طريقة أفضل تشاركنا.
المصادر:
Diagnosis made easier, James Morrison.
The First Interview, James Morrison.
Psychiatric Interviewing, Shaw Christopher Shea.
لكن هل الكلام هو طريقتنا الأساسية في التواصل فعلًا كبشر؟
الدراسات اللي اتعملت على التواصل لقت إن 60-80% من التواصل بين البشر بيحصل بطريقة غير لفظية أو Non-verbally. يعني التواصل بالكلام عبارة عن 20-40% من التواصل بس.
أومال إيه التواصل غير اللفظي دا؟
يعني التواصل اللي بيحصل عن طريق:
- تعابير الوش أو الـ Facial Expressions.
- حركات الجسم أو الـ Body language.
- الصوت ونغمته وحدته أو الـ Vocal qualities.
- التواصل بالعين أو الـ Eye contact.
يعني ممكن انت أو العميل تقولوا حاجة لكن اللي يتفهم حاجة تانية تمامًا بسبب تعابير وش أو حركة جسم أو نغمة صوت مش متسقة مع الكلام. ولو دا حصل والكلام كان غير متسق مع الطريقة الغير-لفظية للتواصل إحنا كبشر بنصدق العلامات غير اللفظية أكتر لإنها أصدق. يعني مثلًا عميلة بتحكيلك موقف حصل مع خطيبها وبتقولك إنها احترمته أكتر في الموقف دا، لكن اللي ظهر على وشها وهي بتحكي تعابير الوش اللي بتعبّر عن القرف. هنا في حاجة غريبة محتاجة توضيح أكتر.
أو مثلًا عميل وهو بيتكلم في أول المقابلة لاحظت عليه إنه بيهز رجله كتير وبيتجنب النظر في عينك وبيلمس وشه كتير وهو بيتكلم وصوته واطي شوية (علامات غير لفظية ممكن تدل على القلق). هنا ممكن تطمنه بإنك تقول مثلًا: “شكلك قلقان ودا طبيعي جدًا في الأول، كلنا بنقلق لما بنتكلم مع حد غريب في الأول خاصةً في مشاكل شخصية كمان”.
بعد حاجة زي كدا ممكن يرتاح أكتر والدنيا تمشي أسهل عليك وعليه. وهنا أهمية التواصل غير اللفظي. فلو إحنا مأخدناش بالنا منه ممكن يفوتنا حاجات كتير مهمة ممكن تساعد العميل وتساعدنا في مساعدته.
إيه علاقة التواصل غير اللفظي أو الـ Non-verbal behavior دا بالعلاقة العلاجية؟ (ممكن تفوت الكلام دا لو انت معندكش خلفية عن العلاقة العلاجية وتكمل من السؤال اللي بعده)
أنا عارف إن الناس اللي عندها خلفية عن العلاقة العلاجية هتبقى متوقعة كلام عن التقبل غير المشروط أو الـ Unconditional positive regard والتعاطف أو الـ Empathy والاتساق أو الـ Congruence. كل دا مهم جدًا وهتكلم عنه إن شاء الله. لكن أعتقد الأساس اللي بيسبق كل دول وأساس العلاقة العلاجية هو الملاحظة أو الـ Observation والحضور أو الـ Attending behavior. ودول بيخلونا حاضرين مع العميل ومنتبهين لكلامه ولتعابير وشه وحركات جسمه ونغمة صوته. أعتقد لو انت مش حاضر ومنتبه لكل دول مش هتقدر تفهم العميل كويس ولو مفهمتش العميل كويس مش هتقدر تتعاطف معاه كويس ولو مقدرتش تتعاطف معاه كويس مش هتقدر تتقبله كويس ولو مقدرتش تتقبله كويس مش هتكون متسق معاه ومش هتقدر تعبّر عن الاتساق دا. فالعلاقة العلاجية مش هتكون قوية كفاية ومش هتكون في أحسن أحوالها.
التواصل غير اللفظي دا هيساعدنا إزاي في بناء العلاقة العلاجية؟
بطريقتين:
- الطريقة الأولى: هي إننا نلاحظ السلوك غير اللفظي للعميل عشان دا بيساعدنا كتير في قراية مشاعره أو بيورينا حاجات ممكن العميل ميكونش مستعد يتكلم فيها. فبنشوفه بصورة أعمق. ودي حاجة اسمها الـ Observation.
- الطريقة الثانية: إن العميل يشوف إننا مهتمين نسمعه عن طريق لغة جسمنا وفي نغمة صوتنا وتعابير وشنا ونظرات عينينا ودي حاجة اسمها الـ Attending Behavior.
هتكلم الأول عن الطريقة الأولى: اللي هي الملاحظة أو الـ Observation:
وهتكلم عن
- إيه اللي هنحاول نلاحظه إجمالًا.
- بعدين هوضح إيه هي العلامات الغير لفظية اللي بتظهر مع المشاعر لإنها من أهم مكونات التواصل بين البشر عمومًا.
إجمالًا كدا:
تعابير الوش أو الـ Facial Expressions:
ليه تعابير الوش مهمة؟
تعابير الوش بتعبّر عن مشاعرنا لا إراديًا. فمن الحاجات اللي لما بنبدأ نلاحظها بتساعدنا كتير جدًا سواء:
- لاحظنا تعبير وش وكان مناسب نتكلم عنه يعني مثلًا شُفنا تعابير وش خوف أو حُزن وقُلنا للعميل شكل دا مزعلك أو مخوفك بتفرق كتير جدًا.
- أو لاحظنا تعبير وش لكن مينفعش نتكلم عنه في وقتها. بيخلينا نفهم العميل أكتر حتى لو مكنش مناسب نوضح فهمنا دا.
حركات الجسم أو الـ Body language:
في أساطير كتير مشهورة عن لغة الجسد وإن مثلًا ممكن تقرأ حد من لغة جسده بس. يعني مثلًا من الحاجات المشهورة إنه لو حد لمس مناخيره وهو بيتكلم يبقى بيكدب. دا مش صح خالص. لمس المناخير دا معناه إنه ممكن يكون علامة على زيادة القلق وزيادة القلق ليها كذا تفسير. فالتفسير هيعتمد على محتوى الكلام وبقية التواصل غير اللفظي مثلًا. وفي الأول والآخر هو احتمال مش حقيقة.
في 4 قواعد ممكن يفهمونا أكتر إزاي نقرأ حركات الجسم:
- لاحظ السياق: يعني مثلًا من الحاجات المشهورة إن حد مشبك إيده قُدام صدره يبقى في وضع دفاعي ورافض الكلام اللي بيتقاله. لكن لو الدنيا برد وهو عامل ممكن يكون بيحاول يدفي نفسه.
- لاحظ الحركة متطابقة مع بقية وسائل التواصل ولا لا: يعني مثلًا شُفت مريضة بتقول إنها مش بتخاف من جوزها، لكن قبل ما تتكلم كل مرة بتبصله عشان يديها الإذن وبعد ما تتكلم تبصله عشان تشوف أثر كلامها عليه.
- لاحظ السلسلة كلها: يعني كل حركة عاملة زي حلقة من سلسلة، مينفعش تاخد حركة لوحدها وتقول دي معناها كذا. شوف السلسلة كلها بتقول إيه في الآخر.
- لاحظ الحركات الفردية: زي ما في حركات عالمية كل واحد مننا له حركات مميزة بتظهر في أوقات مُعينة يعني في مريضة مثلًا لما بتقلق في عضلة جنب مناخيرها بترتعش، فلما أشوف الحركة دي يبقى احتمال كبير إنها تكون قلقانة دلوقتي.
هفوت دلوقتي كلام عن نغمة الصوت والتواصل بالعين عشان مطولش وندخل على إيه الحاجات الغير لفظية اللي ممكن نلاحظها على المشاعر وهبدأ بالحُزن:
إيه هو الحُزن؟
- إحنا بنحزن لما نفقد شخص مُهم أو حاجة مهمة. يعني مثلًا مرض أو موت حد عزيز علينا.
- لما نفقد جُزء من هويتنا (خاصةً في الفترات الانتقالية زي النقل من بيت لبيت أو من شُغل لشغل أو من مرحلة عمرية لمرحلة عُمرية تانية).
- لما نكون متوقعين حاجة ومتحصلش (زي مثلًا مستنيين هدية من حد قريب وميجيبش، أو مستنيين ترقية في الشغل ومتحصلش.
- لما نفكر في أي حاجة من اللي فوق دول أو نستعيد الذكريات اللي حصلت أو نتخيل إن حاجة منهم هتحصل. (الأفكار التلقائية في العلاج المعرفي السلوكي)
إيه هي فايدة الحُزن؟
- إنه إشارة إننا محتاجين مساعدة أو تعزية.
- أو إننا محتاجين وقت لينا نستعيد فيه نفسنا بعد الفقد.
الحزن بيظهر إزاي على تعابير وشنا؟
- كلنا عارفين إن لما يكون حد زعلان شفايفه بتبقى عاملة حرف U مقلوب، أو الجانبين بتوع الفم بيتشدوا لتحت.
- الحاجة اللي مش مشهورة ومبنعرفش نخبيها: الجزئين الداخليين من الحواجب بيترفعوا.
- الحاجة التالتة: الجفن بينزل شوية والعينين ممكن يبصوا لتحت.
بيظهر إزاي على حركات جسمنا؟
- الضهر بيتحني شوية وحركتنا بتبقى أبطء شوية.
بيظهر إزاي على صوتنا؟
- الصوت بيوطى وبيبقى أنعم.
لو عاوز تعرف أكتر عن التواصل غير اللفظي ممكن تبص على أول كتاب في المصادر ولو عاوز تعرف أكتر عن المشاعر ممكن تبص أكتر على تاني كتاب وآخر كتاب عن لغة الجسد.
لو حد له أي إضافة أو تعديل يا ريت يشاركنا.
المصادر:
Intentional Interviewing and Counseling by Allen Ivey.
Emotions revealed by Paul Ekman.
The Definitive book of body language by Allan Pease.
